Espaço peri-vascular "gigante" e "tumefacto" de Virchow-Robin do tipo II.

Laudo de Ressonância magnética. Destaca-se a presença de extensa lesão cística amorfa, loculada, em situação intraaxial, ocupando praticamente toda a extensão trans-cortical do aspecto dorso-lateral médio-superior do lobo frontal direito, medindo cerca de 3,8 cm x 3,4 cm x 3,3 cm nos maiores eixos, conteúdo de sinal idêntico ao líquor em todas as sequências e ponderações, entremeando-se por septos finos. O parênquima circundante parece acomodar-se à lesão, com negligenciável atenuação de sulcos e "empilhamento" de giros na sua face cortical, porém com alguma compressão extrínseca sobre a junção entre o corno e corpo ventricular lateral. Neste último ponto, parece haver ainda uma delimitação entre o epêndima e a parede da estrutura em tela. Não se caracteriza edema vasogênico, orlas de perda tecidual/retração gliótica, deposições cálcicas/hemossiderínicas, estruturas escoliceais, sésseis intrínsecas ou estratificação de camadas parietais. Estes últimos aspectos tornam excepcional (improvável) a apresentação de infestação parasitária do SNC (p.ex forma vesicular da cisticercose e hidatidose) e/ou tumoral (p.ex astrocitoma pilocítico). No seu conjunto, especialmente a uniformidade do sinal fluídico e idêntico ao líquor, sobrevêm dois principais diferenciais, ainda que de rara incidência, nomeadamente o de espaço peri-vascular "gigante" e "tumefacto" de Virchow-Robin do tipo II. Espaços perivasculares de Virchow-Robin Os espaços perivasculares cerebrais são revestidos por pia, estruturas intersticiais preenchidas por liquido, que acompanham as artérias penetrantes. Quando alargadas eles podem causar efeito expansivo que pode ser confundido com outros processos patológicos. Os espaços de Virchow-Robin (VR) ou espaços perivasculares circundam as paredes dos vasos sanguíneos à medida que estes percorrem o parênquima cerebral, desde o espaço subaracnóideo. Pequenos espaços VR são encontrados em todas as faixas etárias. Com o avançar da idade, os espaços VR tornam-se mais frequentes e apresentam tamanhos aparentes maiores. Na análise visual, a intensidade do sinal dos espaços VR é idêntica à do líquido cefalorraquidiano em todas as sequências de ressonância magnética. Os espaços VR dilatados ocorrem tipicamente em três localizações características: os espaços VR do tipo I aparecem ao longo das artérias lenticuloestriadas que penetram nos gânglios da base através da substância perfurada anterior. Os espaços VR do tipo II são encontrados ao longo do trajeto das artérias perfurantes medulares, à medida que estas penetram na substância cinzenta cortical sobre as convexidades altas e se estendem até a substância branca. Os espaços VR do tipo III aparecem no mesencéfalo. Podem tornar-se muito grandes, envolver predominantemente um hemisfério, assumir configurações bizarras e até mesmo causar efeito de massa. O conhecimento das características de intensidade do sinal e da localização dos espaços de VR ajuda a diferenciá-los de várias condições patológicas, incluindo infartos lacunares, leucomalácia periventricular cística, esclerose múltipla, criptococose, mucopolissacaridoses, neoplasias císticas, neurocisticercose, cistos aracnoides e cistos neuroepiteliais. Quando os espaços perivasculares tornam-se marcadamente expandidos, eles podem ser confundidos com outros processos patológicos, mas comumente com neoplasia cística. Como a maioria desses cistos margeia um ventrículo ou espaço subaracnoide, os relatos desses casos oferecem um amplo diagnóstico diferencial que inclui neoplasias císticas, cistos parasitários, divertículos ventriculares, infarto cístico, cistos neuroepiteliais não neoplásicos e distúrbios de deposição, como a mucopolissacaridose. Quando os espaços perivasculares se tornam gigantes, expandem ao longo de vasos perfurantes, mais comumente na região mesencefalo-talâmica, no território da artéria mesenfalotalamica paramediana e na substância branca cerebral. Eles diferem dos espaços perivasculares típicos por serem maiores e poderem apresentar efeito de massa focal associado. Além disso, os espaços perivasculares gigantes da substância branca podem apresentar alterações na intensidade do sinal T2 e FLAIR na substância branca adjacente. Em algumas séries de estudo relatam que o sintoma mais comum é cefaléia, e é referido em cerca de 50% dos casos. Outras queixas incluem tontura, demência, alterações visuais, pós-trauma, crises convulsivas, síncope, problemas na memória, equilíbrio e pobreza de concentração. O aspecto imaginológico dos espaços perivasculares aumentados é característica, e em todos os casos apresentam efeito de massa associado, de leve a grave, destacando-se até a presença de hidrocefalia obstrutiva, principalmente se localizado na região mesencefalotalâmica. A imagem FLAIR tipicamente mostra supressão completa da intensidade do sinal sem anormalidades no parênquima adjacente. Em alguns casos relatados, pequenos focos de alta intensidade de sinal adjacentes aos espaços císticos foram identificados espaços perivasculares gigantes com efeito de massa podem ocorrer como cistos únicos ou múltiplos agrupados que podem ser confundidos com doenças mais graves. Quando as lesões em questão ocorrem em uma localização característica ao longo do trajeto de um vaso penetrante, seguem a intensidade do sinal do LCR em todas as sequências, não apresentam realce com contraste e têm parênquima cerebral adjacente normal, sua aparência é praticamente patognomônica de espaços perivasculares gigantes.